Come ottenere la cartella clinica e usare bene i documenti

La cartella clinica non è un favore che chiedi all'ospedale. È un documento tuo, che racconta la tua salute e le cure che hai ricevuto. Sapere come ottenerla, e cosa fare quando qualcosa si blocca, è già un modo di tutelarti.

Chi può richiedere la cartella clinica

Solo il paziente o anche un familiare?

Il primo soggetto che ha diritto a richiedere la cartella clinica è il paziente, perché contiene dati che riguardano direttamente la sua salute, la sua storia clinica e le cure ricevute.

Può però richiederla anche un'altra persona, ad esempio un familiare, se il paziente la delega per iscritto. In questo caso servono normalmente:

• richiesta firmata dal paziente;
• copia del documento del paziente;
• copia del documento del delegato;
• eventuale modulo della struttura sanitaria.

Le indicazioni operative dei servizi sanitari confermano che la copia della cartella può essere richiesta dall'interessato, da un suo delegato, da chi esercita la responsabilità genitoriale in caso di minori, dall'autorità giudiziaria o dal medico curante con il consenso del paziente.

La risposta semplice è questa: non solo il paziente può richiederla, ma il familiare deve essere autorizzato, salvo i casi particolari previsti dalla legge.

Se il paziente è anziano, fragile o non autonomo

Se il paziente è anziano, fragile, ricoverato, poco pratico con la burocrazia o impossibilitato ad andare allo sportello, può delegare una persona di fiducia. La delega dovrebbe indicare chiaramente:

• nome e cognome del paziente;
• dati del familiare o caregiver delegato;
• struttura e periodo di ricovero;
• richiesta di copia integrale della cartella clinica;
• autorizzazione al ritiro o alla ricezione della documentazione;
• firma del paziente.

Alla delega vanno allegati i documenti di identità di entrambi.

Se invece il paziente non è più capace di intendere o di volere, oppure è sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno, la richiesta deve essere fatta dal soggetto legalmente autorizzato (ad esempio tutore o amministratore di sostegno), allegando il relativo provvedimento.

Il punto importante per i familiari è questo: essere figlio, coniuge o caregiver non dà sempre diritto automatico ad accedere alla cartella se il paziente è vivo e capace. Serve il suo consenso o una legittimazione giuridica.

Se il paziente è deceduto

Quando il paziente è deceduto, la cartella clinica può essere richiesta da chi ha un interesse giuridicamente rilevante. Non basta la curiosità familiare: la richiesta deve avere una ragione seria, ad esempio familiare, successoria, assicurativa, sanitaria o medico-legale.

L'art. 2-terdecies del Codice Privacy prevede che i diritti relativi ai dati di persone decedute possano essere esercitati da chi ha un interesse proprio, da chi agisce a tutela dell'interessato come mandatario, oppure per ragioni familiari meritevoli di protezione. Il Garante Privacy conferma che si può accedere anche alla cartella clinica del defunto secondo queste regole.

In pratica possono normalmente richiederla eredi, coniuge o parte dell'unione civile, figli, genitori, altri familiari con ragioni documentate e chi deve tutelare un proprio diritto. La struttura verifica che chi chiede abbia titolo e può richiedere autocertificazione, certificato di morte, stato di famiglia o qualità di erede.

Dopo il decesso la cartella non diventa un documento libero: resta un documento sanitario riservato, ma può essere richiesto da chi ha un interesse familiare o giuridico meritevole di protezione.

Tempi e obblighi della struttura

Entro quanto tempo deve essere consegnata

La Legge 24/2017 è molto chiara. L'art. 4 prevede che la direzione sanitaria fornisca la documentazione disponibile relativa al paziente entro sette giorni dalla richiesta degli aventi diritto, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni devono essere fornite, in ogni caso, entro trenta giorni dalla richiesta.

In altre parole: la documentazione già disponibile dovrebbe arrivare entro 7 giorni; se alcuni documenti non sono ancora pronti (referti, esami, istologici), la struttura li completa entro 30 giorni. Molti pazienti pensano che la cartella arrivi quando vuole l'ospedale. Non è così: esiste un obbligo di trasparenza.

Quando il rifiuto è legittimo e quando no

La struttura non può rifiutare arbitrariamente la consegna a chi ne ha diritto. La Legge 24/2017 stabilisce un obbligo di trasparenza per le prestazioni sanitarie pubbliche e private, nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati.

Può però legittimamente non consegnare, o sospendere la consegna, se:

• la richiesta proviene da una persona non identificata;
• chi richiede non dimostra di essere il paziente, il delegato o un avente diritto;
• manca la delega o i documenti di identità;
• il paziente è vivo e capace ma il familiare non ha il suo consenso;
• la richiesta riguarda un defunto e chi chiede non dimostra un interesse meritevole;
• la documentazione non è ancora completa;
• sono presenti dati di terzi che richiedono cautele o oscuramenti.

Bisogna distinguere il rifiuto illegittimo dalla richiesta di integrare i documenti. Se l'ospedale chiede una delega corretta o un documento mancante non sta negando il diritto: sta verificando che la cartella venga consegnata alla persona giusta. Se invece la richiesta è corretta e la struttura non risponde, ritarda senza spiegazione o consegna documentazione incompleta, il problema va contestato formalmente.

Cosa fare se non te la consegnano

Conviene muoversi con ordine, senza limitarsi a telefonate o richieste verbali.

Il primo passo è una richiesta scritta, preferibilmente tramite PEC, raccomandata o modulo ufficiale della struttura, specificando:

• dati del paziente;
• periodo di ricovero e reparto;
• richiesta di copia integrale della cartella clinica e di tutti gli allegati;
• documento di identità ed eventuale delega.

Se la cartella non arriva, arriva tardi o sembra incompleta, il secondo passo è un sollecito scritto alla Direzione Sanitaria, all'Ufficio Cartelle Cliniche e, se utile, all'URP, richiamando l'art. 4 della Legge 24/2017 (7 giorni per la documentazione disponibile, 30 giorni per le integrazioni).

Se il problema riguarda l'accesso ai dati personali sanitari, puoi rivolgerti al Garante per la protezione dei dati personali, che prevede lo strumento del reclamo per lamentare una violazione e chiedere una verifica.

In sintesi: fai richiesta scritta e conservane prova, verifica se la cartella è completa, chiedi le integrazioni mancanti, sollecita formalmente la Direzione Sanitaria e, in caso di mancata risposta, valuta il reclamo al Garante o un'assistenza professionale.

Richiederla è un tuo diritto, non un atto ostile

Chiedere la cartella clinica non significa accusare l'ospedale o voler fare causa. Non vuol dire nemmeno avere poca fiducia nei medici. Significa esercitare un diritto e prenderti cura della tua storia sanitaria.

La cartella serve al paziente, al medico di famiglia, agli specialisti futuri, ai familiari che assistono e, se necessario, a chi deve valutare in modo tecnico e obiettivo ciò che è accaduto. Il Garante Privacy conferma che l'interessato può accedere alla propria cartella clinica ai sensi dell'art. 15 del Regolamento europeo sulla protezione dei dati.

Chiedere la cartella clinica non è un gesto contro qualcuno. È un gesto a favore tuo e di chi ti curerà domani.

Domande di pazienti e caregiver

Se sto bene dopo il ricovero, devo richiederla lo stesso?

Sì, è consigliabile. Oggi puoi stare bene, ma domani potresti dover fare una visita specialistica, un nuovo ricovero, una pratica di invalidità, una richiesta assicurativa o una valutazione medico-legale. La lettera di dimissione è una sintesi; la cartella contiene molto di più: esami, terapie, diario clinico, consulenze, interventi, referti e consenso informato.

Come aiutare un genitore che non capisce i documenti

Come familiare puoi aiutare in tre modi. Primo, farti spiegare bene la dimissione: farmaci, controlli, esami da fare, segnali di allarme. Secondo, chiedere la cartella rispettando le regole: con delega se il paziente è capace, tramite tutore o amministratore di sostegno se non lo è. Terzo, ordinare i documenti e portarli al medico di famiglia o allo specialista. La buona assistenza comincia anche dalla buona documentazione.

La cartella aiuta il medico di famiglia?

Sì, moltissimo. Spesso il medico riceve solo la lettera di dimissione o informazioni parziali. La cartella gli permette di capire perché il paziente è stato ricoverato, quali diagnosi e esami sono stati fatti, quali farmaci sono stati somministrati, se ci sono state complicanze e quali controlli e terapie servono. Il Fascicolo Sanitario Elettronico aiuta, ma una copia ordinata della cartella resta preziosa.

Serve per invalidità, Legge 104, INPS o assicurazioni?

Sì. La cartella è utile in tutte le pratiche in cui bisogna dimostrare una malattia, una menomazione, un ricovero, un intervento o una complicanza: invalidità civile, accompagnamento, Legge 104, pratiche INPS, assicurazioni, infortuni, malattia professionale, valutazioni medico-legali e risarcimento del danno. Nelle pratiche amministrative ciò che non è documentato è più difficile da dimostrare.

Meglio conservarla in cartaceo o digitale?

Meglio entrambi. Il cartaceo è comodo da portare alle visite e da consultare; il digitale è facile da archiviare, inviare e duplicare. L'ideale è avere una cartella cartacea ordinata, una copia digitale in PDF (cartella, lettera di dimissione, esami e referti principali) e una copia di sicurezza, oltre all'accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico quando disponibile.

Come organizzare un archivio sanitario di famiglia

Serve un metodo semplice, che permetta di trovare i documenti in pochi minuti. Un'organizzazione utile prevede:

• Dati generali: documento, codice fiscale, tessera sanitaria, contatti dei familiari, medico di famiglia e specialisti;
• Scheda sanitaria riassuntiva: malattie principali, interventi, allergie, farmaci, dispositivi impiantati, gruppo sanguigno;
• Ricoveri: per ciascuno, lettera di dimissione, cartella, referti, esami e immagini;
• Pronto soccorso: tutti i verbali, anche in caso di dimissione;
• Visite specialistiche: divise per specialità;
• Esami: sangue, immagini, istologici, microbiologici;
• Farmaci: elenco aggiornato con dosi e orari.

In emergenza, perché serve avere i documenti a portata di mano?

In emergenza il tempo è decisivo. Se il paziente arriva confuso o non in grado di parlare, avere subito disponibili diagnosi, farmaci assunti (soprattutto anticoagulanti), allergie, dispositivi impiantati e ultimi esami aiuta i sanitari a decidere meglio e a ridurre il rischio di errori da informazioni mancanti. È utile preparare una piccola cartellina di emergenza, cartacea o digitale, con lettera di dimissione dell'ultimo ricovero, elenco farmaci, allergie, diagnosi principali, contatti dei familiari e nome del medico curante.

Da un ricovero si dovrebbe uscire con due cose in testa: seguire bene le indicazioni dei medici e tenere in ordine i documenti. La cura non finisce quando esci dall'ospedale. Continua anche nel modo in cui sai ricordare e spiegare quello che ti è successo.

Scritto da

Franco Stefanini

Patrocinatore Stragiudiziale dal 1997, esperto in responsabilità medica e tutela del paziente.

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