Casi studio

Casi reali, ricostruiti nei fatti

Esempi concreti di come uno studio approfondito della documentazione fa emergere responsabilità che altrove erano passate inosservate. Nomi e dati sono omessi per tutela della riservatezza.

Terapia farmacologica

Una nuova terapia, poi una morte improvvisa

La malattia poteva spiegare da sola l'arresto cardiaco. Anche la nuova terapia meritava però di essere studiata. Il caso mostra perché una valutazione seria cerca conferme e smentite.

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Emergenza post-parto

Un'emorragia cerebrale dopo il parto

In salute, alla prima gravidanza, entra per partorire due gemelli. Poche ore dopo il cesareo il quadro precipita: emorragia, piastrine a picco, poi l'emorragia cerebrale. Erano ore in cui i segnali andavano letti insieme.

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Diagnosi mancata

Un aneurisma scambiato per cervicale

Uno svenimento, un mal di testa fortissimo, una dimissione con diagnosi di cervicale. Dieci giorni dopo l'aneurisma si rompe. I segnali erano lì: l'esame giusto non è stato fatto.

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Dimissioni ripetute

Una sepsi dietro i ritorni in pronto soccorso

Torna una prima volta, poi una seconda: il dolore non passa. All'ultimo accesso è già sepsi. Il ritorno di un paziente non è una ripetizione, è una nuova informazione.

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Errore farmacologico

Una seconda benzodiazepina di troppo

Un sedativo, una crisi respiratoria, un antidoto. Poi una seconda benzodiazepina. La ricostruzione minuto per minuto ha mostrato che il decesso non era inevitabile.

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Ritardo nel riconoscimento

Una sepsi letta troppo tardi

Febbre, un battito che accelera, la pressione che cala. I segnali della sepsi erano lì, ora dopo ora. La ricostruzione dei parametri ha mostrato che il decesso non era inevitabile.

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