Errori in sala operatoria: sito sbagliato, paziente sbagliato e ritenzione di materiali

C'è un tipo di errore medico che la mente rifiuta di considerare possibile: essere operati nel punto sbagliato del corpo, o scoprire dopo settimane che dentro di te è rimasto qualcosa che non doveva esserci. Eppure succede. Non spesso, per fortuna, ma quando succede le conseguenze sono serie e la vita di chi lo subisce cambia.

Queste situazioni hanno un nome tecnico nel sistema sanitario italiano: eventi sentinella. Sono gli eventi che non dovrebbero mai verificarsi. Il fatto che esistano protocolli specifici per prevenirli significa, paradossalmente, che il sistema sa che possono accadere.

I tre errori più gravi

La Raccomandazione Ministeriale n. 2 affronta due scenari distinti ma collegati: l'intervento chirurgico eseguito sul paziente sbagliato e l'intervento eseguito sul sito (la parte del corpo) sbagliato.

Il primo caso è il più raro ma anche il più drammatico. Un paziente entra in sala operatoria al posto di un altro. Può sembrare impossibile, ma in un ospedale con centinaia di pazienti e decine di sale operatorie attive contemporaneamente, una catena di piccoli errori di comunicazione può portare a questo risultato.

Il secondo caso è più frequente: l'intervento viene fatto sul lato sbagliato. Il ginocchio destro invece del sinistro. L'occhio sbagliato. Il rene che funzionava invece di quello malato. Questi errori avvengono quasi sempre quando la marcatura del sito operatorio non è stata fatta correttamente, o non è stata fatta affatto.

La Raccomandazione Ministeriale n. 10 riguarda invece la ritenzione di materiali all'interno del sito chirurgico: garze, strumenti, aghi, frammenti di dispositivi. È un evento che può restare silente per settimane o mesi, fino a quando il corpo non reagisce con infezioni, dolore cronico o complicanze che richiedono un nuovo intervento.

La checklist WHO e gli obblighi della struttura

Nel 2009, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto la Surgical Safety Checklist, un protocollo in tre fasi pensato per prevenire gli errori chirurgici. L'Italia l'ha adottata e il Ministero della Salute ne ha reso obbligatoria l'applicazione in tutte le strutture del SSN.

La checklist prevede tre momenti di verifica:

Sign In (prima dell'anestesia): si conferma l'identità del paziente, il tipo di intervento, il sito operatorio marcato, le allergie note, il rischio di complicanze.

Time Out (prima dell'incisione): tutto il team si ferma. Si ripete ad alta voce il nome del paziente, la procedura, il sito. Ogni membro del team si presenta. Si verificano gli strumenti e le eventuali criticità.

Sign Out (prima che il paziente lasci la sala): si conta il materiale chirurgico utilizzato, si verifica che corrisponda al conteggio iniziale, si registrano eventuali complicanze, si confermano le indicazioni post-operatorie.

Ogni struttura sanitaria italiana è tenuta a compilare questa checklist per ogni intervento. Non è un suggerimento. È un obbligo documentato. Se la checklist non è stata compilata, o è stata compilata in modo incompleto, questo rappresenta già un elemento significativo nella valutazione di un eventuale errore.

Come si documentano

Se sospetti di aver subito un errore chirurgico, la documentazione è la tua risorsa principale. E va raccolta il prima possibile.

Il verbale operatorio è il documento centrale. Deve contenere: il nome del chirurgo e degli assistenti, la procedura eseguita, il sito operatorio, le eventuali complicanze intraoperatorie, il conteggio dei materiali. Se qualcosa non torna tra quello che ti è stato comunicato e quello che risulta dal verbale, è un segnale importante.

La checklist di sicurezza compilata deve essere parte integrante della cartella clinica. Se non c'è, questo è già un dato rilevante.

Le immagini diagnostiche pre e post-operatorie (radiografie, TAC, risonanze) sono fondamentali nei casi di sito sbagliato o di ritenzione di materiali. Una radiografia post-operatoria che mostra un corpo estraneo è una prova che parla da sola.

Il consenso informato firmato prima dell'intervento: questo documento descrive l'intervento previsto, il sito, i rischi. Se l'intervento eseguito non corrisponde a quello descritto nel consenso, la discrepanza è un elemento di grande peso.

Richiedi la cartella clinica completa il prima possibile. Hai diritto a ottenerla entro 30 giorni. Se la situazione è urgente, puoi chiedere un accesso anticipato. Non rimandare: ogni giorno che passa è un giorno in cui i ricordi si affievoliscono e la documentazione può essere "integrata".

Per approfondire le modalità di raccolta documentale, leggi la guida su come fare una segnalazione efficace.

Ritenzione di materiali chirurgici

La ritenzione di materiali merita un approfondimento specifico perché ha caratteristiche particolari. A differenza di un intervento sul sito sbagliato, che in genere si scopre subito o quasi, un materiale dimenticato nel corpo può rimanere nascosto per settimane, mesi, in alcuni casi anni.

I materiali più frequentemente coinvolti sono le garze (spugne chirurgiche), seguite da aghi, clip metalliche, frammenti di strumenti, e piccoli dispositivi. La Raccomandazione n.10 impone un conteggio sistematico di tutto il materiale prima, durante e dopo l'intervento. Il conteggio deve essere documentato e firmato.

Quando il conteggio non torna, la procedura prevede che si cerchi il materiale mancante prima di chiudere il sito chirurgico, anche a costo di prolungare l'intervento. Se questo passaggio viene saltato, la responsabilità è chiara.

I sintomi della ritenzione possono essere subdoli: dolore persistente nella zona operata che non migliora come previsto, febbre senza cause apparenti, infezioni ricorrenti, formazione di ascessi. Se dopo un intervento chirurgico hai uno o più di questi sintomi e le spiegazioni che ricevi non ti convincono, hai il diritto di chiedere accertamenti specifici.

I segnali da non ignorare dopo l'operazione

Il periodo post-operatorio è quello in cui molti pazienti si trovano in una condizione di vulnerabilità: sono stanchi, doloranti, spesso confusi dalla convalescenza. Proprio per questo tendono ad attribuire ogni fastidio alla "normalità" del decorso. Ma ci sono segnali che non vanno normalizzati.

Dolore che non diminuisce dopo i primi giorni, o che peggiora invece di migliorare, specialmente se localizzato in un punto diverso da quello operato.

Febbre persistente dopo le prime 48 ore, soprattutto se non risponde agli antipiretici.

Gonfiore anomalo o arrossamento nella zona operata, o in una zona diversa da quella prevista.

Limitazioni funzionali inattese: se dopo un intervento al ginocchio destro hai problemi al ginocchio sinistro, qualcosa non torna.

Incongruenze nella comunicazione: se il chirurgo parla dell'intervento in termini diversi da quelli che ti erano stati spiegati prima, prendi nota. Se possibile, chiedi di mettere per iscritto quello che ti viene detto.

Nessuno di questi segnali significa automaticamente che c'è stato un errore. Ma ciascuno merita attenzione e, se persistente, una verifica indipendente.

Il percorso di tutela stragiudiziale

Scoprire di aver subito un errore in sala operatoria è un'esperienza che lascia disorientati. La rabbia e la paura sono reazioni naturali. Ma quello che conta, dal punto di vista pratico, è cosa si fa nelle settimane successive alla scoperta.

Il primo passo è non agire d'impulso. Una telefonata arrabbiata alla direzione sanitaria, o un post sui social media, non solo non aiutano, ma possono complicare il percorso di tutela.

Il percorso stragiudiziale parte dalla raccolta della documentazione clinica, passa per la valutazione medico-legale del caso, e arriva alla comunicazione formale alla struttura. È un percorso che seguo personalmente, dalla prima valutazione alla definizione del caso.

La Legge 24/2017 ha stabilito che le strutture sanitarie devono essere assicurate per la responsabilità civile e devono rispondere direttamente dei danni causati al paziente. In concreto, la controparte nel percorso stragiudiziale è la struttura (e la sua assicurazione), non il singolo chirurgo.

Nel libro Il Patrocinatore ho dedicato un intero capitolo agli errori chirurgici classificati come eventi sentinella, spiegando con casi concreti come si costruisce una tutela efficace partendo dalla sola documentazione clinica, senza necessità di affidarsi a percorsi lunghi e incerti.

Per capire nel dettaglio come funziona ogni fase, puoi leggere la guida sul percorso stragiudiziale passo per passo. Se invece vuoi capire come si costruisce la comunicazione iniziale alla struttura, la guida sulla segnalazione efficace è un buon punto di partenza.

Domande frequenti

Ho scoperto solo dopo mesi che mi è stato operato il lato sbagliato. Posso ancora fare qualcosa?

Sì. La prescrizione per la responsabilità sanitaria contrattuale è di 10 anni, e il termine decorre dalla scoperta del danno, non dalla data dell'intervento. Quello che conta è muoversi con metodo, raccogliendo subito la documentazione.

Il chirurgo mi ha detto che durante l'intervento ha dovuto cambiare procedura. È normale?

Può essere del tutto legittimo, se motivato da una situazione imprevista e documentato nel verbale operatorio. Ma se la procedura eseguita è sostanzialmente diversa da quella per cui hai firmato il consenso, hai diritto a una spiegazione dettagliata e scritta.

Dopo l'intervento ho dolori che non dovrei avere. Come faccio a capire se è un problema?

Chiedi al tuo medico di base di prescriverti accertamenti specifici. Se i risultati evidenziano anomalie, o se il dolore persiste oltre i tempi previsti, è il momento di richiedere la documentazione chirurgica completa e valutare il caso.

La struttura mi ha proposto un "risarcimento bonario" senza che io abbia fatto nulla. Devo accettare?

Mai accettare una proposta senza prima aver fatto valutare il caso da un professionista indipendente. Le offerte spontanee delle strutture tendono a essere molto inferiori a quanto effettivamente spettante. Una valutazione gratuita ti permette di capire se la proposta è adeguata.